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医案小说
第4回论辨病巧断蛔虫症用土方消散大肠痈
微风轻拂，柳丝慢舞；艳阳送暖，桃蕊含芳。处于水乡江南的景湖公社洋溢着一片早春景色。公社卫生院依山傍水而建，两排病房耸立在山坡上，门诊部紧靠河边，水埠头上停靠着许多小船。医院医疗队的到来，今天门诊病人特别多。时已过午，钟老才结束门诊工作。忽然走进一个青年，高声嚷道：“我娘肚子痛，要生盘肠痈了，请钟老先生去看看！”钟老从青年紧张、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顾不上吃饭，随着那青年就走。小张背上药箱跟上。
钟老一边走，一边和青年谈话，既问病情又谈家常。原来这家人姓谢，老两口合80岁才生得一子，老父前年病死，现在只有母子两人。四天前老娘田间劳动回来，突然感到腹痛，右腿不能伸直。虽然吃了止痛片，腹痛时轻时重，总是痛个不停。第二天有寒热。昨天起腹痛减轻了。但肚子里有鹅蛋般大小的一个块。邻居老奶奶说这是肠痈，以后肚脐眼里出脓，会烂死人。公社卫生院的医生说，要送到城里去开刀。
钟老听说是急腹症，脚步越走越快，不到一个小时来到谢家门前。是两间草房，一间是灶间兼客堂，一间是卧室。进卧室一看，床上躺着一位老妇人，年纪60开外，表情痛苦，但脸色带红，估计略有寒热。再细问病情，答语清楚。目前腹胀隐痛，口苦，恶心，不思饮食，身体重着，转侧不便，大便秘结，小便尚可。钟老在床边坐下，看舌质正红，舌苔*腻满布，按脉细滑带数，测体温38.2-°C。检查腹部：右腹略见膨隆，右下腹显压痛，腹肌轻度强直，并能触及一鹅蛋大小（8cmx6cm）的块物，肠鸣音存在。
检查完毕，小张心直口快地说：“阑尾炎穿孔，脓肿形成，老年人预后......”钟老以目示意小张不要再说下去。他轻轻地、从容地对病人说：“病是肠痈，看得还算早，内服中药，外敷草药，有办法消散，不必着急。这里景湖山上有一种草药，消痈肿效果很好。”于是钟老口授，小张抄方：
红藤30g蒲公英30g赤芍18g米仁18g败酱草18g
冬瓜仁18g厚朴9g陈皮6g六曲9g
开好方，钟老说：“外敷用山海螺，要新鲜的，切成1厘米厚薄的片子，随切随粘，不使干燥，它有粘性，能粘着皮肤，一天换两次。”小张听到过这个外敷方，感到愕然。因为山海螺这味药，在药方上开过许多次，可长在地上却不认得，更不知道新鲜的可以外敷。
“这个山上有，我们一起去挖。”钟老了解小张的心思。在墙上拿下一把小锄头，拔脚就往外走。小张赶紧找了一把镢子跟上。一路上钟老告诉小张：山海螺的地上部分是细软的藤，折断后有白浆流出，四个叶子长在一起，这是它的特征，所以又叫“四叶参”。要挖的是它的根，样子像山芋。他们很快就挖到两个大的。小张拿在手上一看，若有所得，高兴地说：“原来样子像个海螺，却长在山上，所以叫山海螺。”小张还想再挖。“两个大的够用了，新鲜的效果好，留着明天挖吧。”钟老催促小张转回病家。
钟老、小张匆匆返回。谢家门口有好几个人在等候他们。应医生送午饭来了，要钟老、小张赶快吃饭。还有一位老奶奶带着一个六、七岁的小姑娘，要请钟老看病。也是肚子痛，痛得厉害。现在一阵刚刚痛过，看小姑娘没病似得还在玩耍。钟老说，腹痛是个急症，看了再吃。请应医生去看看那个肠痈病人。应医生说，已经看过了，同意钟老的处理，目前没有手术的必要。小张一面忙着把山海螺洗净切片，给病人敷贴。一面关心那个小病人，小儿阑尾炎可也是个重症啊！这个小病人姓蒋叫南英，因为呕吐蛔虫，两天前，自己买“灭虫宁”吃，吃了几片搞不清了，今天早晨突然剧烈腹痛，已经发作好几回了，痛时很剧烈，痛过却轻松。看小姑娘面色红润，气色不差，舌苔薄白，也属正常。钟老按她的脉，也未发现异常。轻轻地检查她的腹部，柔软，但右下腹有压痛。钟老考虑了一下，对应医生说：“我看不像肠痈，可能是蛔虫痛。但要慎重，你再检查一下。“应医生给小病人做了检查：肌卫（一），右下腹有局限性压痛点，腰大肌试验、闭孔内肌试验均（一），测体温正常。应医生稳重地说：“阑尾蛔虫的可能性较大，最好到卫生院去做一个血白细胞计数。”钟老的用药是：地丁草、蒲公英、败酱草、土大*各15g，乌梅丸30g，煎汤顿服，一天2次。
处理好病人已经下午两点多钟了。钟老、小张才坐下来吃午饭，应医生也坐在一起。他们一边吃饭，一边谈起了刚才两个病人。这是一种特殊形式的病例讨论会，或在宿舍，或在饭堂，或在病人呢家里，或在出诊归途，不固定地点，不限定时间，不拘泥于形式，生动活泼，细致深入。小张在这种讨论会上获得过许多教益。
“肠痈成了脓包，会有什么后果？这个病人的预后怎样？”小张对谢老太的病总感到不放心。“肠痈成脓之后有四条出路：一是消散，这是最好的结局；二是从大便出脓，这一般称为大肠痈，预后比较好；三是从小便出脓，一般称为小肠痈，比较少见，不容易收口；四是从腹壁穿破，破在肚角的叫肚角痈，疮口不流粪可以收口，疮口流出粪便的不易收口；在肚脐穿破的叫盘肠痈，预后大多不好。”钟老分析得有条有理。
“这些看法与西医的认识基本相同，只是名称不同而已。破入肠腔的称为肠内瘘，破入膀胱的称膀胱内瘘；侵入腹壁成为腹壁脓肿，再穿破到体外；如果破入腹腔，会造成弥漫性腹膜炎，预后十分严重；也有少数称为慢性脓肿。”应医生提出西医学的看法。
“对于弥漫性腹膜炎，中医可能把它看作是脓*内陷，在痈疽总论中提到过。至于转化为慢性脓肿，则与《素问》腹中论、奇病论两篇中所说的伏梁相近似“，钟老越谈越深入，“中医外科估计预后有个标准，叫做”五善七恶“。这个病人五善之中有四善，只有饮食健旺一条不具备；七恶之中只有半条，就是恶心呕吐、口不知味。古人说：‘五善见三自吉，七恶有二即凶’。因此，这个病人的结局，我看消散的可能较大。”
听到这里，小张暗自思忖，“刚才看到阑尾脓肿，想到腹膜炎就紧张起来了，好像非经西医外科手术，心里就不踏实。现在听钟老一说，才知道中医外科对肠痈有比较深入的认识，估计预后也有一定的指征。祖国医学的内容也确实丰富啊！”“但是，那个小姑娘的病，同样是腹痛，右下腹也有压痛，为什么不是阑尾炎而是阑尾蛔虫？”小张由暗暗自忖变成了自言自语。
"中医诊断肠痈有几个参考指征；一是洒淅恶寒，轻微发热；二是脉数；三是苔腻；四是身有痛处，腹皮急。这个小孩一个指征也不具备，所以肠痈的可能性很小。这个孩子有吐蛔史，腹痛时发时止。《伤寒论》条论蛔厥，有‘蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者.....须臾复止’的记载。这个特点，不限于蛔厥，对多种蛔虫病的诊断都有意义。”钟老分析问题不但条理分明，而且有根有据。
“钟老所说，与西医学阑尾炎与阑尾蛔虫的鉴别诊断基本一致。西医就多一个血白细胞计数而已。”应医生以信服的口气接过话头，继续说下去："这样看来中医诊断疾病，不仅是辨证，还要辨病哩！“
“是啊！《伤寒论》中的标题就有‘辨太阳病脉证并治第一’等等，张介宾经常说‘诊治施治’。辨证固然是中医的一个特点，辨病也有丰富的内容，不可忽视啊！“钟老感慨地表达自己的看法。
一餐饭吃了近一个小时，钟老和应医生越谈越有劲，小张在一旁听得出了神。在他们胸中满怀着对祖国医学宝贵遗产的敬仰，在他们的眼前展示着中医药学的灿烂前程。他们忘记自己置身于小小山麓下的茅草房中，老中青三人的心交融在一起。钟老凝视坐在对面的小张和应医生，小张迅速成长，应医生逐渐成熟，展望未来，他心中十分宽慰。不禁吟诵起郑板桥的一首题画竹诗来：“新竹高于旧竹枝，全凭老干为扶持。明年再有新生者，十丈龙孙绕凤池。”
忽然，卫生院有人来催促，说有两个长期高热病人，要请钟老会诊。于是，小张匆匆收拾餐具，一起返回公社卫生院。
钟老回到卫生院，对高热病人如何分析病、证进行治疗，要待下回分解了。让笔者先把两个腹痛病人的治疗过程作一个简要的交代。
蒋南英小妹妹，白血细胞计数正常，阑尾蛔虫的临床诊断基本肯定。药后，当晚腹痛缓解，第2天右下腹压痛消失。两付药病就好了。随访数日，未见复发。
第2天，小张挖了两只山海螺，到谢家换药，发现发热未退，肿块未消，似乎略有增大。请示钟老，嘱加柴胡9g、生川*9g，第3天去川*。第4天，热退，肿块开始缩小，再去柴胡、败酱草，加*芪、苍术。1周后，能吃软饭，疼痛消失，肿块缩小到3cmx3cm。3周后，肿块完全消失，能下地劳动。
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